緑内障診断の押さえどころ

０．最近の手術

　流出路再建術…シュレム管
　　全周切開ロトミー
　　　ナイロン糸で
　　　術後眼圧　13～15mmHg
　濾過手術…線維柱帯
　　エクスプレス
　　　術後眼圧　10～13mmHg

１．眼底検査の押さえどころ

　視野異常
　　緑内障
　　　鼻側階段
　　　ブエルム領域の弓状暗点
　　　傍中心窩孤立暗点
　　ＳＳＯＨ
　　　マリオット盲点に向かって楔形

　視神経乳頭
　　緑内障
　　　陥凹拡大
　　　rim菲薄化
　　　ＮＦＬＤ
　　ＳＳＯＨ
　　　乳頭上方の辺縁の直線化
　　　乳頭上方のrimの菲薄化

　視神経低形成…”盲点に　楔打ち込む　低形成”
　　ＳＳＯＨ
　　　両眼＞片眼
　　　女＞男
　　　若い人に多い
　　　　４０歳以上　0.3％
　　　　２０歳位　　4.3％
　　傾斜乳頭（逆位乳頭）
　　　Ｄ型乳頭
　　　上方の視野の1/4が楔状暗点

　大乳頭・小乳頭
　　ＤＭ/ＤＤ比
　　　大乳頭　≦2.2　（”乳頭が　二つ並ばぬ　大乳頭”）
　　　正常　　2.2～3.2
　　　小乳頭　≧3.2　（”乳頭が　三つも並ぶ　小乳頭”）

　　小乳頭
　　　陥凹の拡大の評価は困難
　　　視野検査に頼るしかない

　乳頭陥凹拡大は網膜疾患でも生じる（←視神経節細胞の消失）…散瞳して確認
　　ＡＩＯＮ…重要でかつ鑑別困難
　　視神経炎
　　視交差部圧迫性脳腫瘍
　　静脈閉塞症
　　動脈閉塞症
　　網脈絡膜変性

２．視野検査の押さえどころ

　緑内障のパターン
　　上下で発現時差…鼻側階段
　　鼻側周辺から障害
　　乳頭所見と一致

　Anderson-Patella's criteria
　＋信頼性の確認
　＋年齢・加入度数の確認…誤入力でＭＤ、トータル偏差に影響

　SITA-fast or standard
　　fastは再現性が乏しい
　　fastとstandardが混じると判定が困難
　　

３．ＯＣＴの押さえどころ

　ＴＤ－ＯＣＴからＳＤ－ＯＣＴへ
　高速スキャンにより可能になったこと
　　固視微動↓
　　解像度↑
　　３次元
　　マップ
　　加算平均

　乳頭周囲
　　ＮＦＬＤがあるか？
　　　極早期、豹紋状眼底で有効

　黄斑部
　　ＧＣＬ

　視神経低形成のパターン
　　耳側がメイン（”裏側の　繊維が欠ける　低形成”）
　　　アーケードのＮＦＬピークより鼻側の菲薄化
　　　ただし、耳側のＮＦＬＤ（緑内障）を合併していないか要注意

　近視眼のパターン
　　網膜圧のピークが耳側に偏位
　　”中心に　ピークが　ずれる近視眼”

　ＯＣＴ時代の緑内障診断
　　乳頭異常と視野障害の一致
　　ＯＣＴで客観的評価（答え合わせ）
　　確信ない場合は経時的変化をみる
　　結局は、人間の総合的な判断力

４．隅角検査の押さえどころ

　プラトー虹彩緑内障
　　眼圧変動大
　　軽度前房炎症
　　→ポスナーシュロスマン症候群と誤診されやすい

　落屑緑内障
　　眼圧変動
　　繊維柱帯の色素沈着
　　散瞳後軽度炎症

　隅角検査で、治る緑内障を発見すれば原因治療が可能
　　治る緑内障
　　　原発性緑内障
　　　　ＰＡＣＧ→ＰＩ、水晶体摘出
　　　続発性緑内障
　　　　ぶどう膜炎
　　　　血管新生
　　”隅角を　とばすなヒント　そこにあり”

５．問診の押さえどころ

　初診時の問診は大事
　　ステロイド軟膏（内服でなく）で眼圧上昇あり
　　点眼無効が、アドヒアランス低下が原因のことあり

　眼圧良好なのに視野悪化
　　角膜が薄くないか
　　夜間眼圧が高くないか
　　循環障害がないか
　　乳頭が脆弱でないか
　　　　　＋
　　アドヒアランス不良
　　ノンレスポンダー…無効なのかＢＬ眼圧が間違っているのか

　眼圧上昇・視野悪化の原因は何か…問診が重要

６．付録　格言集

　”盲点に　楔打ち込む　低形成”
　”乳頭が　二つ並ばぬ　大乳頭”
　”乳頭が　三つも並ぶ　小乳頭”
　”裏側の　繊維が欠ける　低形成”
　”中心に　ピークが　ずれる近視眼”
　”隅角を　とばすなヒント　そこにあり”