斜視診療の基本

治療目標
　１．視力
　２．眼位
　３．両眼視
　４．整容

　１．２．は出生後に獲得
　　１）視線が揃う
　　２）網膜にピントが合う
　　３）脳に伝わる

感受性期
　1.5才までは極めて高い
　3才以降低下
　10才以降ほぼなくなる

視力の発達
　新生児　0.02
　１才　　0.2
　２才　　0.5
　３才　　0.8
　４才　　1.0

視覚中枢に届かない
　斜視、強い屈折異常では健眼から抑制がかかる

斜視と斜位の合併
　まず弱視治療してから斜視治療

眼鏡処方
　年齢　　　　　　　　　　　　　　 0.1M 3M 　1Y 　2Y　 3Y
　年齢相当の屈折度数(D) 　　+3.0 +4.0 +2.0 +0.9 +0.8
　眼鏡が必要になる屈折度数 +6.0 +4.0 +3.0 +3.0

　　2Dまでの調節は矯正しなくても良い
　　網膜のどこでピントが合っているかをイメージ
　　小児は頑張って調節している

　小児の場合
　　不等像を感じるほどの視力がない
　　網膜にピントを合わせて視力を育てる
　　乱視はきっちり合わせる
　　眼鏡を装用したら見やすいと思えるくらいに

　内斜視では遠視にしたほうが良い
　　アトロピン点眼で遠視(＋)
　　　５才未満：完全矯正
　　　５才以上：若干弱める
　　　　　　　　低矯正ぎみにしても良い
　　　　　　　　近見視力を参考にしても良い

１．調節性内斜視
内斜視で遠視（＋）→矯正
　調節性内斜視は１～３才で発症
　乳児内斜視は遠視とは関係ないがあれば矯正
　　超早期発症調節性内斜視では遠視と関係あり　

調節性内斜視
　「眼鏡をかけると見えにくくなる」
　アトロピン点眼して眼鏡処方
　晩期発症調節性内斜視あり

アトロピン点眼
　２～３週続く
　乱視軸が非常に正確に分かる
　年齢により濃度を変えるのが望ましい
　　３才未満　0.25％
　　３～６才　0.5％
　　６才以上　1％
　３～５日でピーク、２週間持続する
　１日２回点眼、５日後検査
　　最低でも３日間点眼必要

サイプレ点眼
　５分毎２回点眼して１時間後測定
　副作用：幻覚、一過性運動失調、しみる

２．間歇性外斜視
不同視弱視
　不同視差を保って矯正

「メガネはいつ取れますか？」という親の質問に対して
　　＋５Ｄ以上の遠視→優位な遠視の減少は見られなかった
　　＋１～＋３Ｄの遠視→眼鏡が必要なくなった
　「網膜にピントが合わないことが一番かわいそう」と返答

視力に左右差→アイパッチ
　不同視弱視では眼鏡のみで25％で改善
　　まずは眼鏡のみで行って治らない患者さんにアイパッチ
　アイパッチ時間
　　視力　0.4　　　 3h/d
　　　　　　0.2～0.4　4h/d
　　　　　　0.1　　　5h/d
　　連続でなくても良い
　　　最低30分単位から

　　終日アイパッチ→医原性内斜視

　Bangerter filter（オクルージョン膜）…アイパッチと同じ効果

　アトロピンペナリゼーション
　　アトロピン　2d/w　1回/d　
　　効果：３ヶ月のアイパッチ＝６ヶ月のアトロピン

両眼開放下での弱視トレーニング
　iPadを用いた両眼でするゲーム（テトリス）

小児斜視の考え方

乳幼児内斜視
　大斜視あり
　交代性上斜位、下斜筋過動合併の可能性
　潜伏眼振合併の可能性

簡単な立体視検査　two-pencil法
　検者と被検者は互いに１本ずつ鉛筆を持つ
　両眼開放した被検者の眼前約 33ｃｍに、検者は鉛筆の先を被検者の眼の高さにて保持する
　鉛筆を上方から、検者の鉛筆の上に乗せるように被検者に指示する
　検者は鉛筆の位置を変えたりして、何回か繰り返す
　片眼ずつ同様に繰り返す
　結果判定
　　両眼で○、片眼で×：1000～3000″程度の立体視（＋）
　　両眼で○、片眼で○：判定不能
　　両眼で×、片眼で×：判定不能

推奨手術時期
　再手術のリスクは上がるが（２人に１人）
　　６ヶ月まで　超早期手術
　　１才まで　　早期手術

小児の内斜視の基本
　放置しない
　遠視は眼鏡矯正
　屈折と前眼部・眼底を診察
　眼鏡＋フレネル膜・プリズム
　斜視手術
　プールは度付きゴーグル

長期合併症　DHD (dissociated vertical deviation)
　交代性上斜位の水平版
　普段は眼位は良い
　乳児内斜視に対する手術既往あり

間歇性外斜視
　生直後　６～７割が外斜視
　半年以上して正常化
　本来はずれていて、寄り目の力を使って頑張って寄せている
　自然予後
　　変化せず　６割
　　悪化　　　２割
　　改善　　　２割

　整容的問題
　　幼児期、精神疾患に陥りやすい
　　就職、結婚で不利
　　小学校入学時、斜視でないかチェックが必要
　手術適応
　　近見で斜位を保てない
　　両眼視機能不良
　　就学前…両眼視保てる
　　就学後…整容的

頭位異常
　片眼遮蔽で治らない→痙性斜頚
　上斜筋麻痺を放置すると
　　どんなに傾けても複視が残る（難治）
　　代償不全合併上斜筋麻痺（難治）
　　複視→顔面非対称

成人の斜視
　積極的手術適応
　　回旋斜視
　　　診断困難
　　　Double maddox rod
　　　無散瞳眼底写真
　　　　中心窩は乳頭中心と下縁の間に位置
　　強度内斜視
　　　上直筋と外直筋の間に眼球が脱臼
　　　高度な外転神経麻痺→固定内斜視
　　甲状腺眼症
　　　高度な上下斜視、回旋斜視
　　　　結膜組織との癒着による
　　　消炎後斜視角が安定したら手術
　　WEBINO症候群（Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia）
　　　交代性外斜視をともなう両側性の核間性外眼筋麻痺で、橋被蓋部や中脳の出血後に生じる

　非手術適応
　　自然軽快…循環障害等による眼球運動神経麻痺
　　斜視角変動
　　十分な消炎（－）…甲状腺眼症、ＭＧ

麻酔法
　小学生…全麻
　中学生…選択
　高校生…局麻